여성 불임의 개요

인류의 역사에서 가장 많은 전설과 속설을 가지고 있는 질환을 꼽으라면 아마도 불임을 들 수 있겠습니다. 불임은 부부에게 정신적인 고통을 줄 뿐 아니라 고부 간의 갈등처럼 가족 구성원 간에도 문제를 유발할 소지가 있습니다. 예전에는 동서양을 막론하고 불임의 책임을 아내에게 전가시키는 경향이 있었으나, 현재는 일반적으로 불임 원인의 1/3은 여성과 남성에게 각각 있으며, 나머지 1/3은 부부 모두에게 원인이 있다는 것이 정설입니다.

불임증이란?

정상적인 성생활을 하면서 1년 이내에 임신이 안 되는 경우를 "불임"이라 합니다. 과거에 한번도 임신의 경험이 없었던 경우를 일차성 불임증이라 하고, 과거에 임신의 경험이 있었던 경우로, 다시 아기를 가지려 하지만 임신이 안되는 경우를 이차성 불임증이라 합니다. 자궁외 임신(자궁밖 임신)이나 자연유산도 임신의 경험으로 간주합니다. 불임의 빈도는 일차성 불임증이 6:4 정도로 많습니다.

따라서 생식연령에 있는 부부가 정상적인 성생활에도 불구하고 1년 간 임신이 안 되는 경우, 그 원인을 알기 위한 검사를 시작할 필요가 있습니다.

불임증의 빈도

불임증의 빈도는 연구에 따라서 차이가 있으나, 흔히 모든 부부의 약 10-15% 정도가 불임으로 보고되고 있습니다. 우리 나라에서도 최근 수 년 동안 불임으로 병원을 찾는 환자가 급격히 증가하였는데, 이는 불임환자의 절대 수의 증가도 원인이지만 더 큰 요인은 사회적인 변화에 의한 것입니다. 즉 경제 발전에 따른 생활 수준의 향상으로 고가의 불임 치료를 시행할 수 있는 여건이 되었으며, 보조생식술 및 불임치료 기법의 발전으로 불임환자들이 자신의 문제점과 치료에 대한 인식을 새롭게 하게 되어 불임클리닉을 방문하는 부부들이 늘어난 것입니다.

여성들의 사회 진출 확대로 인하여, 결혼 연령이 늦어지고 피임의 발달로 출산이 늦어지고, 임신 중절 및 성병으로 인한 골반 감염증의 증가도 불임 부부가 늘어나는 한가지 요인이 됩니다.

여성의 연령에 따른 불임의 빈도는 다음 표와 같습니다.

여성의 연령에 따른 불임의 빈도

여성의 연령	불임의 빈도
15-24 세	4%
25-34 세	13%
35-44 세	30%

이처럼 불임의 가능성은 여성의 나이 25세를 정점으로 서서히 증가하다가 35세 이후부터는 급격히 증가합니다. 이는 고령 여성에서 나타나는 난자의 양적, 질적 저하와 자궁 내막의 노화가 원인입니다.

불임 부부 (infertile couple)

정상적인 성관계를 가지는데도 1 년 이상 임신이 되지 않으면 일단 불임의 가능성이 있다고 판단하여 병원을 찾는 것이 좋습니다. 부부가 아기를 원하면서도 불임에 대한 잘못된 인식, 병원을 방문하는 것에 대한 심리적인 거부감 때문에 적절한 시기를 놓치는 경우가 많습니다. 또한 과거부터 임신이 되지 않는 것에 대해서 일차적으로 여성의 책임으로 돌리고 남성은 자신의 문제로 생각하지 않기 때문에 시기적으로 늦어지는 경우가 종종 일어납니다.

그러나, 불임의 원인은 남성과 여성 모두에게 있을 수 있어 검사는 부부가 함께 받아야 합니다. 또한 나이가 많아질수록 임신율이 급격히 저하된다는 것을 알아야 합니다. 연령이 높을수록 임신율이나 불임 치료율이 저하되므로 용기와 인내심을 가지고 적극적으로 담당 의사선생님과 협조하여 치료 받는 것이 바람직합니다.

또한 불임 여성은 임신에 실패할 때마다 실망하고 우울감에 빠지기 쉽기 때문에 주변의 따뜻한 사랑과 배려가 필요합니다.

여성 불임증의 원인과 진단

여성측의 불임증의 원인으로는 크게 자궁경부, 자궁, 난관 및 복막의 문제, 배란의 문제, 면역학적인 인자, 감염증, 그리고 원인 불명으로 나누어 생각할 수 있습니다.

자궁경부 인자

임신이 이루어지기 위해서는 질 안에 사정된 정자가 자궁경관을 통과하여야 하기 때문에 자궁경관의 점액상태, 자궁 경부의 해부학적인 이상, 그리고 자궁경관 점액에 항정자항체(정자에 대한 항체)가 있는 경우에는 불임을 초래할 수 있습니다. 여성 불임의 약 5% 정도가 이러한 자궁경부의 이상이 원인이라고 합니다.

평가 방법

• 자궁경관점액 평가 검사
  자궁경관점액의 몇가지 물리화학적 특성을 평가하여 정자가 침투, 이동하는데 적합한지 여부를 알아봅니다.
• 성교후 검사
  배란 1-2일 전에 부부 관계를 가진 후, 자궁 경관점액을 채취하여 운동성이 있는 정자가 얼마나 보이는지를 검사하는 것입니다.
• 점액내 정자 침투검사
  정자와 점액 사이의 상호작용을 체외에서 검사하는 방법입니다. 자궁경관점액 평가 검사와 성교후 검사 결과 정자가 자궁 경관점액을 제대로 침투하지 못할 때, 정자의 문제인지, 또는 점액의 문제인지를 감별하기 위해서 시행합니다.

자궁 인자

자궁의 문제에 의한 불임은 여성 불임 전체의 5-10% 정도입니다. 자궁의 이상으로 인하여 수정란이 자궁강 내에 도달한 후에 착상이 잘 안되거나 착상후 초기임신 유지에 문제가 있게 됩니다. 자궁의 선천성 기형이 있거나, 자궁 근종, 자궁내 유착, 자궁내막의 염증 등과 같은 후천적 원인이 여기에 해당됩니다.

자궁난관 조영술, 자궁내막 생검, 중간황체기 프로게스테론 검사, 자궁내막 배양 검사, 자궁경 검사 등으로 자궁 인자를 평가할 수 있습니다.

난관 및 복막인자

이는 여성 불임 원인의 30-40%에 해당됩니다. 난관은 수정이 일어나는 장소로 정자와 난자의 이동에 중요한 기능을 합니다. 난관의 문제는 주로 난관의 손상 또는 난관의 폐쇄이며, 이는 대개 골반염, 과거의 골반이나 난관 수술의 후유증입니다.
복막인자는 난관 및 난소 주위의 유착 때문인데 골반염, 과거의 수술, 자궁내막증이 주요한 원인입니다.

평가방법

• 자궁난관 조영술 (나팔관 조영술)
• 복강경 검사
• 난관경 검사

등으로 난관 및 복막의 상태를 평가할 수 있습니다.

배란인자

이는 여성 불임 원인의 30-40%에 해당됩니다. 난소에서 성숙된 난포가 파열되면서 난자가 배출되는 현상을 "배란"이라고 하는데 배란현상의 장애가 있는 경우입니다. 여성 불임의 원인 중에서 가장 진단하기 쉬우며 치료가 잘되는 요인입니다.

규칙적인 월경주기를 가진 대부분의 여성에서는 매달 정상적으로 배란이 되고 있으나, 무월경이나 희발월경 같은 월경불순을 보이는 여성에서는 배란장애가 흔하게 동반됩니다. 배란장애는 지속적으로 배란이 안되는 무배란(anovulation)과 간헐적으로 배란이 되는 희소배란(oligo-ovulation)으로 나눌 수 있습니다.

기초체온 검사, 중간 황체기 프로게스테론 검사, 자궁내막 생검, 초음파 검사 등으로 배란 여부를 확인할 수 있습니다.

면역학적 인자

정자에 대한 항체(항정자항체)가 여성의 경관 점액이나 남성의 정액에 존재하는 경우, 정자의 운동을 방해하고 정자와 난자의 결합을 막아서 수정을 방해한다고 추측되어져 왔습니다만 의사들 사이에서도 항정자항체가 임신을 방해하는지 의견 일치가 되지 않고 있는 상태입니다.

항정자항체의 존재 여부는 면역비드검사, 또는 혼합응집검사 등으로 확인할 수 있습니다.

감염 인자

생식기관의 잠재적인 세균 감염증이 불임을 유발하는 요인인지는 명확하지 않습니다. 그러나 세균 중에 클라미디아 균과 마이코플라즈마 세균이 불임과 연관되어 있을 가능성이 있습니다. 클라미디어 세균은 무증상의 난관염이나 난관손상을 일으키며, 불임 여성에게 감염빈도가 높다고 알려져 있습니다. 그러나 클라미디어 균을 항생제로 치료하면 임신 확률이 향상되는지 명확하지 않습니다.

마이코플라즈마 균의 한 종류인 Ureaplasma urealyticum 세균은 불임부부의 경관점액이나 점액에서 더 많이 발견됩니다. 이 세균은 정자의 운동성을 감소시키고, 난자침투력을 약화시키며, 이 세균으로 인하여 항정자항체가 생길 수 있어 주로 남성 불임의 원인으로 의심되고 있습니다.

원인 불명의 불임증

이는 여성 불임 원인의 5-20%를 차지 합니다. 일반적인 불임 검사에서 이상소견을 찾을 수 없거나, 불임을 일으킬 수 있는 요인을 교정한 후에도 임신이 되지 않는 경우를 원인 불명의 불임증이라고 합니다.

불임 검사에는 어떤 것이 있나요?

불임증이 있거나 2번 이상 반복하여 자연 유산이 되는 경우 다음과 같은 검사를 하게 됩니다.

어느 검사를 먼저 하는가에 대한 정해진 규칙은 없고, 개개인에 따라서 검사의 순서와 종류가 달라집니다. 다만 쉬운 검사, 위험성이 없는 검사, 비용이 저렴한 검사부터 시작합니다.

기초체온검사

배란이 된 후 난소에서 분비되는 황체호르몬에 대한 중추신경계의 반응으로 약간 체온이 상승하여 다음 월경 전까지 유지되는 원리를 이용한 검사입니다. 이러한 미세한 체온 변화를 측정하여 배란을 추정하게 됩니다.
월경을 시작한 후부터 매일 체온을 재기 시작합니다. 아침에 잠에서 깨어난 직후, 아무 활동도 하지 않은 상태에서 체온계를 혀 밑에 넣어서 체온을 측정합니다. 이때 감기몸살이나 부부관계등 생활의 변화를 기록해야 합니다.
월경주기 14일 전후에 체온이 오르고 이것이 지속되는 양상을 보이면 배란이 일어났던 것으로 추정합니다. 체온 상승이 시작된 날의 전날에 배란이 된 것입니다.

성교후 검사

부부관계 후 사정된 정자가 자궁경부 점액 내에서 생존할 수 있는지를 검사합니다. 병원에 방문하기 전날 밤이나 당일 새벽에 부부관계를 갖도록 합니다. 부부관계 후 뒷물을 하거나, 부부관계 전에 비누나 소독액을 사용하여 뒷물을 해서는 안됩니다. 단순한 샤워는 가능합니다. 병원에 방문하여 자궁경부점액을 주사기로 흡인하여 현미경으로 다음과 같은 사항을 확인합니다.
점액의 양과 질, 항정자항체의 존재, 활동성 정자의 수를 검사합니다.

정액검사

수음에 의해서 정액을 용기에 채취합니다. 검사를 하기 전에 3일간 금욕해야 하며, 정액은 가능하면 2시간 이내에 검사해야 합니다. 이 검사는 남성불임의 여부, 좀 더 엄밀히 말하면, 수정 가능성의 여부를 판정하기 위해서 시행합니다. 정액 검사 결과, 세계보건기구 (WHO) 기준에 의하면 검사 소견이 적어도 다음처럼 나타나야 수정 가능한 것으로 여깁니다. 즉, 1회 사정시에 정액량이 2.0cc 이상, 정자수가 2천만개/cc 이상, 정상 형태의 정자가 30% 이상, 운동성이 있는 정자가 50% 이상 되어야 합니다.

중간 황체기 프로게스테론 검사

배란을 추정하는 검사입니다. 월경주기가 규칙적인 경우에는 월경 7일 전, 불규칙한 경우에는 체온 상승 5일 후, 즉 28일 월경 주기를 가지고 있는 여성의 경우 생리 시작 21-23일 째 혈액을 채취하여 프로게스테론 혈중 농도를 측정합니다. 이때 프로게스테론의 혈중 농도가 3 ng/ml이상이라면 배란되었다고 추정합니다.

자궁내막조직생검

자궁 내막이 프로게스테론(황체호르몬)의 영향으로 착상이 이루어질 준비가 잘 되고, 초기 임신이 잘 유지될 능력이 있는지를 알기 위해서 시행합니다. 이 검사는 다음 월경이 시작하기 1-3일 전에 시행합니다.
자궁내막조직생검으로 검사한 월경주기와 실제의 월경주기의 차이가 3일 이상으로 2번 나오면 황체기 결함으로 판정할 수 있습니다.

자궁난관촬영술

어느 시기에도 가능하나 임신의 가능성을 배제하기 위해 월경 직후부터 배란 전에 시행합니다. 자궁강 안에 조영제를 넣고 x선 사진을 찍어서 난관의 소통상태 및 자궁 내부의 모양을 알아보게 됩니다.

복강경 검사

전신마취 하에서 배꼽 밑에 1cm 정도의 절개를 한 후 복강경을 삽입합니다. 두 번째 기구는 필요에 따라 치골 상부에 넣을 수 있습니다. 복강경을 통하여 골반강 안에 있는 자궁과 난소를 직접 눈으로 검사합니다.

자궁경검사

전신마취 하에서 자궁경을 자궁경관을 통하여 자궁에 삽입하여 자궁강 안을 검사합니다. 자궁내막의 상태(자궁내막용종이나 점막하근종, 자궁내막증식증, 자궁내막의 유착 등)를 알 수 있습니다.

여성불임의 치료

임신을 위해서는 불임의 원인에 따라서 다른 치료방법을 시도하게 됩니다.

자궁경부인자가 원인인 경우

약물요법

자궁경부염이 있는 경우에 항생제 치료를 하게 됩니다.

수술요법

자궁경부 기형, 자궁경부의 협착, 자궁경부 용종, 자궁경부의 근종이 있는 경우에 수술로써 자궁경부의 문제를 복원시킵니다.

자궁강내 인공수정(IUI)

자궁경부의 점액이 비정상적이거나 정자의 수가 다소 적은 경우에 시행할 수 있습니다. 정자를 채취하여 세척한 후 운동성이 강한 정자를 골라 가는 관을 통해 여성의 배란기 때 자궁 안으로 직접 주입합니다.

보조생식술

• 생식세포 난관내 이식 (GIFT : Gamete intrafallopian transfer) : 난자와 정자를 섞어서 직접 난관에 넣어주는 방법입니다. 복강경을 이용하여 난관 채부쪽으로 주입하거나 자궁경부를 통해서 직접 난관에 주입하는 방법을 이용합니다.
• 접합자 난관내 이식 (ZIFT : Zygote intrafallopian transfer) : 생식세포 난관 내 이식술과 거의 유사하며 다만 난관 내 이식술이 정자와 난자를 혼합하여 난관에 이식하는 것과는 달리 채취한 난자를 체외에서 남편의 정자와 수정을 유도한 다음 수정이 확인된 난자만을 골라서 난관내로 주입하는 방법입니다.
• 체외수정(시험관 아기 : IVF-ET : In vitro fertilization and embryo transfer) : 1970년대 말 영국에서 최초로 성공하였으며, 현재는 전 세계적으로 널리 이용되는 불임치료의 방법입니다. 난관요인, 남성불임, 자궁내막증, 원인불명의 불임 등 기존의 수술이나 인공수정으로 임신이 되지 않은 모든 불임 환자를 대상으로 합니다.

시험관 아기 시술에는 여러개의 난자가 필요하기 때문에 난소를 자극하는 적절한 호르몬을 투여하여 여러개의 난자를 채취합니다.(과배란 유도) 난자를 채취하는 방법은 정맥마취하에서 질식초음파를 통해서 시술하게 되며, 난자채취 당일에 난자와 정자를 수정시켜야 하므로 남편의 정자도 수음을 통해서 채취합니다.

시험관에서 난자와 정자를 수정시킨 후 수정란을 배양하여 수정 2-5일 사이에 자궁경관을 통하여 자궁 안에 배아(수정란)를 넣어주게 됩니다.(배아이식) 배아를 이식한 후에 황체기 보강을 위해서 프로게스테론을 지속적으로 투여해야 합니다. 배아이식 13일 째에 혈액검사를 통해서 임신을 확인합니다. 임신이 되었다면 프로게스테론을 10-12주까지 계속 투여해야 합니다.

자궁인자가 여성 불임의 원인인 경우

수술요법

자궁기형이 있거나 자궁에 근종에 있는 경우 수술로써 교정할 수 있습니다. 자궁내막의 유착이 있는 경우는 수술적인 방법이나 내시경으로 유착을 박리하게 됩니다.

약물요법

자궁내막염이 있는 경우는 항생제 치료를 할 수 있습니다.

난관 및 복막인자가 원인인 경우

난관이 폐쇄되거나 복막유착이 있는 경우 수술적인 방법으로 재개통하거나 유착을 박리할 수 있습니다. 상황이 수술로써 해결하기 힘든 경우 체외수정을 시도하게 됩니다.

배란인자가 원인인 경우

배란유도제를 투여하여 배란을 촉진시키는 치료를 합니다. 배란유도제로 클로미펜, 성선자극호르몬(hMG : human menopausal gonadotropins) 등이 이용됩니다.

다낭성 난소 증후군에 의한 배란 장애는 난소 부분 절제술로 치료를 시도하게 됩니다.

면역학적 인자가 원인인 경우

면역억제제를 사용하여 항정자항체를 줄이려는 시도를 하거나 자궁강내 인공수정(IUI), 또는 보조생식술을 시도하게 됩니다.

남성인자가 원인인 경우

성선기능저하증이 있는 남성의 경우 성선자극호르몬을 투여하여 정자의 생성을 촉진시키는 시도를 하거나, 클로미펜을 투여해 볼 수 있습니다. 정계정맥류가 있거나 과거에 정관수술을 받은 남성의 경우 수술적인 방법(정계정맥류 교정술, 정관 문합술)이 이용됩니다.

남성의 정자가 자궁경관점액을 통과하지 못하는 남성 불임증인 경우에는 자궁강내 인공수정이나 보조생식술(GIFT, ZIFT, IVF)를 시도할 수 있습니다.

감염인자

클라미디아 균의 감염은 증상이 없는 경우가 많아 세균 배양검사를 하지 않으면 진단하기 어렵습니다. 세균 배양검사 결과 양성판정이 나오면 항생제 치료를 시행합니다.

마이코플라즈마 세균이 배양되는 경우에도 부부가 항생제 치료를 받아야 합니다.

원인불명의 불임증

검사 결과에서 원인을 알 수 없는 불임증 부부의 50-60%에서 진단 후 3년 이내에 특별한 치료없이 임신에 성공한다고 보고되고 있습니다. 그러므로 젊은 여성에서는 치료없이 기다려 볼 수 있으나, 35세 이상의 여성에서는 보다 적극적인 치료가 요구됩니다.

치료법으로는 호르몬을 이용한 과배란 유도를 하는 방법, 과배란 유도와 함께 자궁강내 인공수정을 하는 방법, 적극적으로 보조생식술(GIFT, ZIFT, IVF)을 시도하는 방법 등이 있습니다.

예후

불임 부부의 임신 성공 가능성은 불임의 원인, 불임 기간, 그리고 여성의 연령과 밀접한 관계가 있습니다.

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